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６「セカンド・オピニオン（患者が医師を選ぶ）」
◇うらみっこなしよ◇
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また保険会社が特別契約をしている病院を選択するのも考慮に値する。保険が「その病院からの請求は全額カバーします」としているところだ。それは保険が「その病院に患者が行けば総額医療費が安くつくから全額を支払ってもいい」と考えていることを意味する。これも成績の間接的指標になる。 （米国では病院によって医療行為に請求する金額が違う。たとえばニューヨークのマンハッタンにあるスローンケッタリング病院と隣のニュージャジー州のガン病院では料金が違う。スローンケッタリングの方が、医師の給与をはじめとした人件費が高いし、病院施設の取得・賃貸・維持などにかかる費用も多くなるからだ。保険はスローンケッタリングにもニュージャージーの病院にも同水準しか払わない。中産階級以上が入っている保険は高額医療には全額支払うのが普通だが、それは病院が請求する全額ではなく、保険が「その地方の医療コストとして適切とする全額」である。スローンケッタリングの請求額の８割程度しか、保険は適切と認定しなかった。あとは基本は患者負担になる。医師と交渉して値切るということも日常的に行われている） 多くの保険がセカンド・オピニオンの取得費用、さらには転院にともなう家賃負担などを一定限度額内で負担してくれる。日本でもこうした方向に進むのが望ましいと思う。 「急性骨髄性白血病の骨髄移植をどこでするのがいいと思うか」という質問を米国白血病協会に電話して訊ねたことがある。数カ所の名前を挙げてくれた。白血病協会は病気ごとの病院の得手不得手までつかんでいた。全国的に有名な病院でも慢性骨髄性白血病の成績がよくても、急性骨髄性白血病は必ずしもそうではないところがあることも分かった。 米国の骨髄バンクは、病院別・疾病別の非血縁骨髄移植の症例数を定期的に発表している。また病院ごとの治癒率がおおよそ把握できる資料もあり、患者が請求すればすぐ分厚い冊子を郵送してくれる。こうした資料から患者は病院の選択をすることができる。日本の骨髄バンクは公式には公表していないが、日本の認定病院別の症例数が９７年１１月からhttp://www.marrow.or.jp/で見れるようになった。
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◇セカンド・オピニオンの合理性◇ 米国ではセカンド・オピニオンは医療行為の統治（ガバナンス。関係者たちの権利と責任の調整と相互監視のシステム）メカニズムとしてそれなりに機能している。 医師は他の病院との競争を常に意識する。意見の違いはあってもいいが、不適当な治療方針の推薦をすると、後で恥をかく。医師は常に緊張感にさらされている。セカンド・オピニオンは照会元の主治医にも届くから、勉強になる。平和裡に転院したときは、元の主治医に定期的に（１週間に１度程度）経過が報告されるのが普通だ。セカンド・オピニオンの取得や転院が円満に行われている。空けっ広げの、うらみっこなしのやり方は患者に心理的負担を与えない。もちろん、医者や病院とトラブルになったときは、転院とセカンド・オピニオンの仕組みが整っていることが、患者にとって重要な安全保障になることは言うまでもない。 ニューヨークからシアトルのフレッド・ハッチンソン病院に旅立つとき、スローンケッタリング病院の主治医だったガブリラブ先生は「シアトルは世界一の移植病院よ。あなたたちの選択は間違っていないわ」と言ってくれた。不安で一杯だったわれわれに、この言葉がどれだけありがたかったことか。 保険は医療費削減と治療の成績率向上に関心をもつ。もちろん、過剰医療には一番目を光らせる。患者は、自分の治療方針について質問をし検証することができる。主体性を保てる。もっとも、選択は自分の責任でもありすべてを人のせいにすることはできない。医師は自分の社会的評判というリスクを背負って、自分の推薦治療を提示する。
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セカンド・オピニオンは三権分立の基本だ。 日本では転院はまだまだタブーに近い。相当の覚悟がいる。日本に戻ってから知り合ったある患者さんは、転院を決心して元の主治医にその旨を告げたところ。カルテももらえず、「どうなっても知りませんよ」と捨てゼリフを吐かれたという。別の患者家族は、私のホームページに次のような意見を寄せてきた。「セカンドオピニオンを聞きたいと主治医にお願いしたところ、相手の不快な気持ちと怒りがこちらに伝わってきたことを覚えております。はっきりいって患者はお客様でもなんでもなく、医者が権力者であることを感じずにはいられませんでした」。これは例外的なことだろうか。 日本では、質問することが後ろめたいことであるような気にさせられる。患者は医師を疑うだけで罪悪感をもってしまったりする。医師が全権を握っており、チェック機能がないから、患者には逃げ道がなく、どうすることもできない。米国では医師と患者はどちらも完璧でないという前提に立っている。そのなかで、互いにできる範囲の妥当なことをやるというのが基本スタンスだ。ボクは個人的には医師団と患者は、同じ目的に向かって切磋琢磨する同じチームのメンバーだと思っている。 「米国でセカンド・オピニオンの弊害や、情報公開の副作用が問題になりはじめた」といった点をことさら強調する人々がいるのには驚く。いってみれば、医療について米国は民主主義であり、日本は封建主義のままである。民衆主義の方が正しいのは疑問の余地がない。もちろん民主主義は運営が難しい。だから米国が試行錯誤しているのも事実である。だからといって民主主義にしなくていい理由にはならない。米国の模索する姿をみて、遅れて民主化する日本が、より新しい姿の民主化を目標にすればいいだけだ。米国の進んだ点から謙虚に教訓を学ぼうとしない人々が、自分たちの改革のアイデア（対案）を示しているのをみたことがないのだが・・・。
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７「カルテは誰のものか。情報開示」
◇「カルテは患者のもの」が米国の常識◇
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さまざまな検査結果――。骨髄せんしなどの結果は口頭で、「寛解を維持しています」「再発しました」と知らされる。しかし公式ペーパーを見ると、複雑な過程をへて判定されているのが分かる。血液学の奥深さをかいまみる思い。 毎日の看護記録。「あの日は、あの看護婦さんだったな」と記憶がよみがえる。 移植後の退院のときの記録を読むとすべて順調にみえるだけに、残念さが戻ってくる。 ときどき、どうしてもみられずにはいられない部分がある。最後の一日のカルテだ。長い長い一日だった。カルテも分刻みで看護婦さんが記録し分量が多い。そして、添付された多くの心電図のチャート。だんだん衰弱していくのが分かる。心電図の妻の最後の一脈――ここに目が釘付けになってしまうのを止めることはできない。このあと波はフラットになった。 ◇カルテ開示が医療改革の最短距離◇ ――あらゆる意味で、カルテは患者や家族にとって、情報の宝庫だ。闘病の記録であり、かけがえのない「資産」なのだ。カルテをすべての患者が国語で読めるようになれば、市民の医療意識は抜本的に変わるだろう。欧米ではこれが空気のようにあたり前なのだ。 カルテで医療内容を知ることができるだけでなく、米国では患者にレセプト（診療報酬明細）が自動的に届く。患者が自分が受けた医療の細目ひとつひとつのコストを知る。薬ひとつ一つ、それぞれの検査、毎日の回診、日々の入院費、輸血、点滴……。一日いくらかかったか、総額いくらかかったかも分かる。 日本では抜本的な医療改革がはじまろうとしている。医療保険の自己負担を増やしたり、病院によって医療費を違えたりし、レセプトも場合によっては請求すれば開示されることになるという。 だが、有名病院の外来費用を高めるのは、２章の５項でのべた「外来化」の促進には妨げになる。また、一般患者にも外来の敷居が高くなったりもする。レセプト開示請求もまだまだ非常時の手段のようだ。個別の治療に妥当な治療が、正当なコストで行われるシステムになるように誘導するための仕組みにはほど遠い。まだまだ行政がコントロールしようという意識から抜けられない。情報開示とチェックの仕組みを作ることで、競争原理と相互牽制が、全体のコストを削減する方向に自動的に向くようにシステムを設計してもらいたいものである。 カルテやレセプトを公開すれば国民の医療リタラシー（識字率＝理解力）が上がるのは間違いない。それが医療改革や医療費削減の切り札であり、唯一の最短コースなのだ。もっとも、告知が前提になければカルテを見せることはできない。告知をしない患者さんが相当数いる限り、カルテを患者の身近なものにすることはできない。「告知をしないことの社会的費用」もあるのかも知れない。 | |
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